休業損害証明書の記入例は?

 2024-09-08    42  

交通事故に遭うと、身体的なケガ以外にも、仕事ができなくなる休業損害が発生する場合があります。休業損害は、労働基準法に基づき、本来得られたはずの賃金を請求できるものです。

休業損害証明書の記入例

休業損害を請求するためには、休業損害証明書を提出する必要があります。休業損害証明書は、以下の事項を記載します。

休業損害証明書の記入例は?

  • 被害者の氏名
  • 事故発生日
  • 休業期間
  • 日給額
  • 休業により失われた賃金額
  • 治療期間
  • 医師の診断書

休業損害証明書は、医師または勤務先が発行します。以下に、休業損害証明書の記入例を示します。

記入例

休業損害証明書

被害者

  • 氏名:山田太郎

事故発生日

  • 2023年3月1日

休業期間

  • 2023年3月2日~2023年3月10日

日給額

  • 10,000円

休業により失われた賃金額

  • 10,000円×9日間=90,000円

治療期間

  • 2023年3月1日~2023年3月14日

医師の診断書

  • 添付

発行者

  • 医師名:鈴木一郎
  • 病院名:鈴木整形外科
  • 発行日:2023年3月15日

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